DATE: ........................ (date d’envoi du formulaire) |
En vertu de l’article 214.17 de la Loi sur la protection du consommateur, j’annule le contrat n° ......... (numéro du contrat, s’il est indiqué) conclu le ........... (date de la conclusion du contrat) à: |
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(lieu de la conclusion du contrat) |
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(nom du consommateur) |
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(signature du consommateur) |